Grundkurs - transösophageale Echokardiografie

Grundkurs

transösophageale Echokardiografie (in Anästhesiologie und Intensivmedizin)

Übersicht der Kursanforderungen:

  • Mindestens 20 Unterrichtsstunden à 45 Minuten
  • Kurs an zwei bis drei Tagen
  • Praxisteil: Kleingruppen von maximal vier Teilnehmern pro Gerät und Ausbilder
  • 50 % praktische Übungen

Inhalte:

Inhalte des TEE-Grundkurses sind die Besonderheiten der transösophagealen Ultraschallverfahren und der TEE-Sonden-Technologie, sowie Komplikationen, Indikationen und Kontraindikationen der TEE.

Der Grundkurs umfasst die theoretische Kenntnis der 20 Standardschnittebenen nach Shanewise, mit dem Schwerpunkt auf den 11 Standardschnittebenen nach Reeves [1, 2]. Die normale Ultraschallanatomie in diesen 11 Standardschnittebenen wird in Theorie und Praxis eingehend vermittelt.

Ein zentrales Thema ist die visuelle Beurteilung der globalen und regionalen LV-Funktion und der rechtsventrikulären Funktion.

Eine Einführung in die Dopplerechokardiografie ermöglicht die Beurteilung der Herzklappenfunktion, hier liegt der Schwerpunkt auf der Farbdopplerechokardiografie, um eine orientierende Untersuchung von Klappeninsuffizienzen und Stenosen durchzuführen.

Weitere Themen des Grundkurses sind die typischen Notfälle, wie Lungenembolie, Perikarderguss und -tamponade und die Aortendissektion. Einfache kongenitale Vitien, insbesondere der Nachweis oder Ausschluss eines PFO sowie intrakardiale Raumforderungen und ihre Abgrenzung zu Artefakten werden vorgestellt. Zum Abschluss wird die Anwendung der TEE zum hämodynamischen Monitoring im OP und auf der Intensivstation vermittelt.

Theoretische Kenntnisse:

  1. Kenntnis der physikalischen Prinzipien der echokardiographischen Bildgebung und der Dopplerechokardiographie
  2. Kenntnis der Arbeitsweise von Ultraschallgeräten und der Möglichkeiten der Bildoptimierung
  3. Kenntnis der Handhabung, der elektrischen Sicherheit und der Anforderungen an die hygienische Aufbereitung von TEE-Sonden
  4. Kenntnis der Indikationen, Kontraindikationen und möglicher Komplikationen der perioperativen TEE
  5. Kenntnis alternativer diagnostischer Verfahren, insbesondere der Möglichkeiten der transthorakalen Echokardiographie
  6. Kenntnis der normalen kardialen Anatomie in den echokardiographischen Schnittbildern
    1. Theoretische Kenntnis der 20 Standardschnitte nach Shanewise
    2. Fokussierung auf die 11 Standardschnitte nach Reeves erweitert um den transgastralen Längsachsenblick (TG LAX)
      1. Mittösophagealer 4-Kammer-Blick (ME 4K)
        • Größe und Funktion von LV und RV
        • Regionale Wandbewegungsstörungen der inferoseptalen und anterolateralen Wand
        • Beurteilung von Mitral- und Trikuspidalklappe einschließlich Farbdoppler
        • Beurteilung des interventrikulären Septums (paradoxe Septumbewegung)
        • Beurteilung des interatrialen Septums (Orientierung , Shunterkennung mit Farbdoppler)
      2. Mittösophagealer 2-Kammer-Blick (ME 2K)
        • Globale und regionale LV-Funktion, Regionale Wandbewegungsstörungen der anterioren und inferioren Wand
        • Beurteilung der Mitralklappe
        • Beurteilung des linken Herzohrs
        • Beurteilung des Coronarsinus
      3. Mittösophagealer Längsachsenblick (ME LAX)
        • Regionale Wandbewegungssstörungen der inferolateralen und anteroseptalen Wand
        • Beurteilung von Mitral- und Aortenklappe
        • Beurteilung des linksventrikulären Ausflusstraktes (LVOT)
      4. Mittösophagealer Aorta ascendens Längsachsenblick (ME Ao Asc LAX)
        • Beurteilung der Aorta ascendens (Atheromatose, Aneurysma, Dissektion)
        • Durch Linksdrehung der Sonde Darstellung der Pulmonalarterie (PA) in der langen Achse und der Pulmonalklappe (zentrale pulmonalarterielle Thromben, Funktion der Pulmonalklappe)
      5. Mittösophagealer Aorta ascendens Kurzachsenblick (ME Ao Asc SAX)
        • Beurteilung der Aorta ascendens
        • Beurteilung der Vena cava superior
        • Beurteilung der PA-Bifurkation und rechten Pulmonalarterie (RPA)
      6. Mittösophagealer Aortenklappen-Kurzachsenblick (ME AK SAX)
        • Identifikation der Aortenklappentaschen (ACC, LCC, RCC)
        • Beurteilung der Morphologie und Funktion der Aortenklappe (eingeschränkte Öffnung, Sklerosierungen, Insuffizienz im Farbdoppler)
      7. Mittösophagealer  rechtsventrikulärer Einfluss-Ausflusstrakt-Blick (ME RV Ein-Aus)
        • Fülllung und Funktion des RV
        • Morphologie und Funktion von Trikuspidal- und Pulmonalklappe
        • Farbdoppler über Trikuspidal- und Pulmonalklappe (Insuffizienzen)
        • Ggf. Abschätzung des systolischen RV/PA-Druckes über Trikuspidalinsuffizienz-Jet
      8. Mittösophagealer  Bicavaler Blick (ME Bicaval)
        • Beurteilung des interatrialen Septums (Position, Bewegung, Foramen ovale mittels Farbdoppler, Valsalva-Kontrast-Echo z.A.)
        • Lagekontrolle intrakardialer Katheter und Kanülen Transgastraler
      9. Mittpapillärer Kurzachsenblick (TG Mid SAX)
        • LV-Volumen-Status, systolische Funktion, regionale Wandbewegungsstörungen im Versorgungsgebiet der LAD, LCX und RCA
        • Stellung und Funktion des interventrikulären Septums (paradoxe Septumbewegung und D-Zeichen als Hinweis für RV-Belastung)
      10. Transgastraler Längsachsenblick (TG LAX)
        • Doppler über LVOT und Aortenklappe
        • Perioperatives HZV- Monitoring
      11. Aorta descendens Kurzachsenblick (Ao desc SAX)
        • Pathologien der descendierenden Aorta (Atheromatose, Aneurysma, Dissektion)
        • Linksseitiger Pleuraerguss
      12. Aorta descendens Längsachsenblick (Ao desc LAX)
        • Pathologien der descendierenden Aorta
        • Lagekontrolle der IABP
  7. Kenntnis der typischen intrakardialen Flussprofile (Dopplerechokardiographie)
    1. CW-Doppler, PW-Doppler und Farbdoppler mit typischen Anwendungsgebieten
    2. Mitralklappenflussprofil
    3. Flussprofile über der AK und LVOT
    4. Flussprofil bei Trikuspidalinsuffizienz mit Abschätzung des SPAP
    5. Eigenschaften eines Farbdoppler-Jets
  8. Kenntnis der normalen Klappenanatomie – und funktion
    1. Mitralklappe im ME 4K, ME 2K und ME LAX
    2. Aortenklappe im ME AK SAX, ME LAX, TG LAX
    3. Trikusidalklappe im ME 4K, ME RV Ein-Aus
    4. Pulmonalklappe im ME RV Ein-Aus
  9. Kenntnis der echokardiographischen Zeichen von Klappenerkrankungen
    1. Insuffizienzen von MK und AK im Farbdoppler, Differenzierung zwischen geringer, mäßiger und schwerer Insuffizienz (Farbdopplerfläche- und Ausbreitung, Vena contracta)
    2. Stenosen von AK und MK (Segel/Taschenbeweglichkeit, CW-Doppler)
    3. Insuffizienzen von TK und PK im Farbdoppler, Differenzierung leicht + mittelgradig vs schwer (Farbdopplerfläche- und Ausbreitung, Vena contracta)
    4. Problematik exzentrischer Jets
  10. Kenntnis der echokardiographischen Zeichen:
    1. intrakardialer Raumforderungen und Abgrenzung von Artefakten
    2. Perikarderguss + Perikardtamponade
      • Perikarderguss, Abschätzung der Menge
      • Zeichen der hämodynamischen Relevanz
    3. Aortendissektion
    4. Lungenembolie, Zeichen der hämodynamischen Relevanz
  11. Kenntnis der echokardiographischen Zeichen von Myokardischämien und Myokardinfarkt
    1. Abschätzung der regionalen LV-Funktion (TG Mid SAX, ME 4K, ME LAX, ME 2K)
    2. 17-Segmentmodell und Koronarversorgung
  12. Kenntnis der echokardiographischen Zeichen von normaler und eingeschränkter Ventrikelfunktion
    1. Linker Ventrikel
      1. Linksventrikuläre Dilatation
      2. Qualitative, visuelle Abschätzung der systolischen LV-Funktion
    2. Rechter Ventrikel
      1. Rechtsventrikuläre Dilatation (RV spitzenbildend ?)
      2. Qualitative, visuelle Abschätzung der systolischen RV-Funktion (4-Kammer- Blick, RV Einfluss-Ausfluss-Trakt-Blick, TG Midpapillärer Querschnitt), paradoxe Septumbewegung, D-Sign
  13. Kenntnis der echokardiographischen Zeichen der Luftembolie, Evaluation des Risikos einer paradoxen Embolie
  14. Kenntnis einfacher kongenitaler Vitien im Erwachsenenalter als mögliche Ursache ungeklärter Hypoxie und hämodynamischer Instabilität
    1. ASD
    2. PFO
  15. Evaluation des Volumenstatus
    1. TG Mid SAX: enddiastolische Fläche, Phänomen der „kissing papillaries“, Volumenreagibilität
    2. ME 4K: hypermobiles IAS
    3. TG LAX: VTI im LVOT und Volumenreagibilität
  16. Erkennen von Befunden, die das Hinzuziehen eines fortgeschrittenen Untersuchers erfordern

Praktische Fertigkeiten:

  1. Gerätebedienung  und Einstellung,  Bildoptimierung
  2. Anlegen einer Untersuchung
  3. Einführen der Sonde (Demonstration durch Tutor)
  4. Sondenführung (am Simulator)
  5. Durchführung einer transoesophagealen Basisuntersuchung mit den 11 Standardschnitten nach Reeves + TG LAX (am Simulator)
  6. Differenzierung zwischen Normalbefunden und ausgeprägten pathologischen Befunden der kardialen Struktur und Funktion
  7. Durchführung einer Segmentanalyse des LV zur Erkennung  ausgeprägter  regionaler Wandbewegungsstörungen , die auf eine myokardiale Ischämie oder einen Myokardinfarkt hinweisen
  8. Anwendung der Dopplerechokardiographie zur Evaluation von Klappenvitien (Farbdoppler bei Insuffizienzen, CW-Doppler bei Stenosen)
  9. Erkennen großer intrakardialer Raumforderungen (Tumoren/Thromben)
  10. Erkennen ausgeprägter Perikardergüsse und der Zeichen der Perikardtamponade, Abschätzung der Ergussmenge
  11. Erkennen von Ultraschall-Artefakten und ihre Differenzierung gegenüber pathologischen Befunden
  12. Dokumentation echokardiographischer Befunde
  13. Erkennen von Komplikationen der TEE

Literatur:

  1. Basic Perioperative Transesophgeal Echocardiography Examination: A consensus Statement of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Reeves ST , Finley AC, Skubas NJ, Swaminathan M, Whitley WS, Glas KE, Hahn RT, Shanewise JS, Adams MS, Shernan SK. J Am Soc Echocardiogr 2013;26: 443 – 56
  2. Practice Guidelines for Perioperative Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 2010; 112: 1084 – 109
  3. Perioperative fokussierte Echokardiographie in der Anästhesiologie und Intensivmedizin. Greim CA, Weber S, Göpfert M, Groesdonk H, Treskatsch S, Wolf B, Zahn P, Müller M, Zenz S, Rauch H, Molitoris U, Ender J.  Anästh Intensivmed 2017;58:616-648

Kursprogramm als Beispiel

Tag 1

10:30 – 11:00Begrüßung, Ausgabe der Kursunterlagen, Kursablauf
11:00 – 11:30Echokardiographie (Verfahren, Geräteeinstellung, TEE-Sonden)
11:30 – 12:00Einsatzgebiete, Indikationen, Kontraindikationen, Risiken
12:00 – 12:30Standardschnitte / Sonoanatomie / Basisuntersuchung nach Reeves
12:30 – 13:30Mittagspause
13:30 – 15:00Praktische Übungen: Geräteeinstellung, Sondenführung und Handhabung, Standarduntersuchung
15:00 – 15:15Kaffeepause
15:15 – 15:35Globale LV-Funktion: Standardschnitte, visuelle Beurteilung
15:35 – 16:00Regionale LV-Funktion (17-Segmentmodell), Myokardischämie
16:00 – 16:30RV-Funktion (Standardschnitte / visuelle Beurteilung)
16:30 – 16:45Lungenembolie
16:45 – 17:00Pflege und Wartung / Dokumentation
17:00 – 17:30Erfolgskontrolle

Tag 2

08:00 – 10:00Praxis: Untersuchungsgang mit den erweiterten Standardschnittebenen nach Reeves
10:00 – 10:15Kaffeepause
10:15 – 10:45Dopplerechokardiographie
10:45 – 11:15Mitralklappe
11:15 – 11:45Aortenklappe
11:45 – 12:15Trikuspidal- und Pulmonalklappe
12:30 – 13:30Mittagspause
13:15 – 15:15Praxis: Dopplerechokardiographie und Klappendarstellung
15:15 – 15:30Kaffeepause
15:30 – 15:50Einfache kongenitale Vitien, paradoxe Embolie
15:50 – 16:15Perikarderguss/Tamponade
16:15 – 16:45Erfolgskontrolle

Tag 3

08:00 – 10:00Praxis der TEE: Doppleruntersuchung, Klappendarstellung, Ventrikelfunktion
10:00 – 10:15Kaffeepause
10:15 – 10:45Intrakardiale Raumforderungen, Abgrenzung zu Artefakten
10:45 – 11:15Aortendissektion
11:15 – 11:45Hämodynamisches Monitoring/Volumenreagibilität
11:45– 12:15Erfolgskontrolle
12:15 – 12:30Abschlussbesprechung, Ausgabe der Zertifikate

Dieses Programm stellt einen Vorschlag dar. Insoweit die Vorgaben bezüglich der Kursinhalte, der Mindest-Stundenzahl, des Praxisanteils sowie des Teilnehmer - Tutorenverhältnisses eingehalten werden, kann der einzelne Veranstalter auch davon abweichen.

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