Ultraschall (Sonographie) am Brustkorb

Beispiel von Gallenblasensteinen mit typischem Schallschatten

Grundlagen

Ultraschalluntersuchungen sind seit vielen Jahren beim Erkennen von Krankheiten des Bauchraumes, der Brust-  und Schilddrüse weit verbreitet. Hervorzuheben ist z.B. der sichere sonographische Nachweis von Gallenblasensteinen, der die Röntgenuntersuchung vor einer Gallenblasenoperation komplett abgelöst hat.

Ultraschallwellen sind Schallwellen im vom Menschen nicht hörbaren Bereich. In der Medizin werden in der Regel 2,5 bis 20MHz verwendet.
Die Sonographie nutzt die Reflexion der Ultraschallwellen an den unterschiedlich dichten Geweben im Körperinnern aus. Diese reflektierten Ultraschallwellen erzeugen letztlich auf einem Monitor Bilder, die den anatomischen Verhältnissen entsprechen. Weitere Ultraschalltechniken, die sogenannten Doppler- oder Duplexverfahren ermöglichen zusätzlich die farbliche Darstellung des Blutflusses und deren Messung.

In der Natur orientieren sich z.B. Fledermäuse und Delphine durch Ultraschallortung. Die Reflexion von Schallwellen zur Distanzbestimmung wird auch in der Schifffahrt beim so genannten Sonar genutzt, überwiegend bekannt aus U-Boot-Filmen (z.B. "Das Boot").
Ein großer Vorteil der Ultraschalldiagnostik ist es, ohne jegliche Strahlenbelastung Organe und krankhafte Veränderungen im Körperinneren darstellen zu können. In Ergänzung zum normalen Röntgenbild können zusätzlich Aufschlüsse aus den sichtbaren Bewegungsinformationen gezogen werden.

Luft zwischen Schallsonde und Körperoberfläche führt zur Totalreflexion der Ultraschalwellen und damit zu so genannten Reverberationen (quer verlaufende weiße Linien)
Durch Verwendung von Kontaktgel wird der Luftfilm ?überbrückt? und man kann die Strukturen im Körperinnern erkennen (hier Unterarmmuskel)

Sonographie des Brustkorbes

(Thoraxsonographie)

Luft verursacht eine Totalreflexion des Ultraschalls. Da schon beim Aufsetzen der Ultraschallsonde auf die Körperoberfläche ein zarter Luftfilm die Sicht ins Körperinnere erschweren bzw. unmöglich machen würde, nutzt man für die Untersuchung immer einen zarten Flüssigkeitsfilm, in der Regel unter Verwendung eines so genannten "Kontaktgels".

Viele Jahre galt die Ultraschalluntersuchung der Organe im Inneren des Brustkorbes (außer Herz) als wenig sinnvoll. Lediglich der Nachweis von Flüssigkeit im Pleuraspalt (Raum zwischen Brustkorbwand und Lunge), des sogenannten Pleuraergusses ist schon lange Zeit etabliert.
Es hat sich jedoch gezeigt, dass die Sonographie auch bei anderen Erkrankungen der Lunge und des Rippenfells (Pleura) ausgesprochen hilfreich sein kann. Dies setzt voraus, dass die Lungenerkrankung  bis an die Brustkorbwand reicht und keine Luft dazwischen liegt, was jedoch für viele Erkrankungen zutrifft. Mit der Ultraschalluntersuchung können etwa 70% der Lungenoberfläche eingesehen werden.

Zusätzlich können durch die Sonographie Veränderungen im Weichteilbereich (Muskulatur und Fettgewebe), aber auch Rippenbrüche gesehen werden. Dies macht in der Regel vor allem dann Sinn, wenn umschriebene Schwellungen oder Schmerzen vorliegen. Als Screening-Untersuchung ist der Ultraschall nicht geeignet.

Nachweis geringer Flüssigkeitsmengen oberhalb des Zwerchfells
Sehr großer Pleuraerguss (schwarz = ?echofrei?)
Minimaler Flüssigkeitssaum (schwarz) - Panoramaverfahren

Der Pleuraerguss

Mit Ultraschall können bereits kleinste Mengen Flüssigkeit (ab ca. 5ml) nachgewiesen werden, noch bevor dies im üblichen Brustkorbröntgen (Röntgen-Thorax) erkennbar wäre (hier ab ca. 100ml). Wenn der Patient sitzen kann, sollte er diese Position einnehmen. Die Flüssigkeit folgt der Schwerkraft und wird am tiefsten Punkt oberhalb des Zwerchfells zu finden sein.

Es lässt sich relativ genau die Flüssigkeitsmenge im Raum zwischen den Rippenfellblättern bestimmen. Aber auch im Liegen ist eine  Schätzung der Flüssigkeitsmenge möglich. Letztlich geht es darum, abzuschätzen, ob die Menge so groß ist, dass eine Abpunktion des "Wassers" notwendig ist oder möglicherweise doch noch Medikamente ausreichen.

Am Anfang der Behandlung einer Herzschwäche (Herzinsuffizienz) mit Pleuraerguss steht in der Regel aus verschiedenen Gründen die Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Zur Kontrolle der Medikamentenwirkung sollte der behandelnde Arzt bei Verfügbarkeit jedoch die Sonographie zur Beurteilung der Menge des Pleuraergusses bevorzugen, um Strahlenbelastung einzusparen.

Im Röntgenbild kann in der Regel nur eine "Verschattung" der Lungenhälfte gesehen werden, aber nicht, ob der Pleuraerguss z.B. infolge von Entzündungen aus kleinen Kammern besteht und eine Punktion hier dem Patienten nicht helfen würde.

Schallsonde quer unter den Rippen rechts (s. Piktogramm) mit Blick durch die Leber nach oben in den Brustraum: echofreier Pleuraerguss (schwarz) und leberähnliche Atelektase

Die Atelektase

Unter Atelektase versteht man einen luftleeren Abschnitt der Lunge bedingt durch eine Kompression durch einen Pleuraerguss (Kompressionsatelektase) oder durch einen Verschluss der Bronchien (Obstruktionsatelektase) durch einen Tumor oder z.B. einen Schleimpfropf. Im Ultraschall stellt sich die Atelektase mit einem leberähnlichen Bild dar, häufig begleitet von dem o. g. Pleuraerguss.

 

Lungenentzündung rechts mit begleitendem Pleuraerguss
Lungenentzündung - Darstellung im Sitzen von hinten in zwei Schnittrichtungen
Lungenabszess (Eiteransammlung) erst durch die Kontrastmittelsonographie sicher erkennbar (linkes Bild) ? Schallsonde entsprechend dem Piktogramm rechts neben dem Brustbein

Die Pneumonie

(Lungenentzündung)

Bei der Pneumonie kommt es durch die Entzündung ebenfalls zu einer Verdrängung der Luft und in vielen Fällen zu Flüssigkeitseinlagerungen im Gewebe und den Bronchien. Sonographisch ähnelt das Bild einer Atelektase. Pneumonien können im Ultraschallbild nur dann erkannt werden, wenn sie in den peripheren Regionen der Lunge auftreten, also keine belüfteten Lungenabschnitte zwischen der Schallsonde und der Entzündung liegen. Dies bedeutet, dass so genannte zentrale Pneumonien im Ultraschallbild nicht darstellbar sind.

Aber in der Verlaufsbeurteilung von peripheren Lungenentzündungen ist der Ultraschall durchaus hilfreich und kann damit Röntgenuntersuchungen einsparen. Auch lassen sich umschriebene Veränderungen innerhalb einer Pneumonie, wie Abszesse (Eiteransammlungen) gut abgrenzen.

In einigen Fällen können durch die signalverstärkte Sonographie (Kontrastmittelsonographie) zusätzliche Informationen erhalten werden. Hierbei werden durch die Vene geringe Mengen des Echosignalverstärkers, das sind mikroskopisch kleine Gasbläschen, gespritzt, die sich in den Gefäßen und im Gewebe entsprechend der Durchblutung verteilen.

Sehr kleiner Lungentumor

Veränderungen des Rippenfells und der peripheren Lunge

Tumoren und Entzündungen des Rippenfells, aber auch von Lungenanteilen, die direkt dem Brustkorb anliegen sind sonographisch erkennbar. Durch Nutzung der Bewegungsinformation (real-time-Verfahren) und der o.g. Farbduplexverfahren zur Beurteilung der Durchblutung lassen sich noch zusätzliche Informationen erhalten. Auch können so kleinste Durchblutungsstörungen (periphere Embolien) nachgewiesen werden - zentrale Embolien sind sonographisch aber nicht erkennbar!

Partieller Pneumothorax (besser in der Bewegung zu erkennen!)

Pneumothorax

Bei einem Pneumothorax befindet sich Luft im Pleuraspalt, d.h. zwischen Brustkorbwand und Lunge, was letztlich zu einem mehr oder weniger ausgeprägten Zusammenfallen der Lunge führt. Ursache hierfür können z.B. Verletzungen der Brustkorbwand oder der Lunge selbst sein. Beim so genannten Spontanpneumothorax platzen in der Regel krankhaft veränderte Lungenbläschen (Emphysemblasen). Sonographisch sieht man hierbei hinter der Brustkorbwand Luftreflexe, anders als bei der normalen Lunge aber fehlt die sichtbare Lungenbewegung (Pleuragleiten), vielmehr ist die starre Luftsäule das typische Bild. In vielen Fällen ist nicht die ganze Lunge betroffen und man kann an dem Punkt, wo die Lunge wieder der Brustkorbwand anliegt das Pleuragleiten erkennen. Nicht kann die Dicke der Luftsichel gemessen werden, dazu wird dann doch ein Röntgen des Brustkorbes notwendig.

Rippenfraktur mit kleinem Bluterguss (Hämatom)

Rippenbrüche

Der Ultraschall stellt zwar kein Suchverfahren für Rippenbrüche dar, kann aber bei umschriebenem Schmerz dazu beitragen, die Ursache der Schmerzen zu erkennen. Die Rippen lassen sich in der Regel durch den Ultraschall nicht durchdringen, aber Brüche (Frakturen) stellen sich als Lücke und/oder Stufe der Rippe dar. Zusätzlich kann der begleitende Bluterguss (Hämatom) gesehen werden, was beim Röntgen nicht gelingt.

Fremdkörper im Weichteilbereich unter der linken Brustwarze bei einem jungen Mann

Schwellungen der Brustkorbwand

Bei Schwellungen und Schmerzen am Brustkorb kann uns der Ultraschall weiter helfen. Entweder sehen wir die o.g. Rippenfraktur oder einen Tumor, der gut- aber auch bösartig sein kann. Meist sind gutartige Tumoren, wie z.B. Lipome (Fettgewebsgeschwulst) oder Fibrome (Bindegewebsgeschwulst) Ursache der Schwellung und sonographisch als solche erkennbar. Gerade in der Achselhöhle und am Hals können vergrößerte Lymphknoten vorliegen, die auch sonographisch gut zu differenzieren sind.

 

Gekammerter Pleuraerguss links

Zusammenfassung

Der Ultraschall des Brustkorbs ist eine sinn- und wertvolle Ergänzung in der Diagnostik von Erkrankungen der Lunge und des Brustkorbs selbst. Insbesondere bei der Beurteilung der Pleuraergüsse ist die Sonographie ein unverzichtbares Instrument zur Abschätzung der Menge und eine Hilfe bei der evtl. notwendigen Punktion.